Права граждан в системе ОМС



У каждого застрахованного по ОМС есть право получать медицинскую помощь на территории России бесплатно. Это право закреплено Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 (ред.26.07.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Однако, случается, что нормы законодательства нарушаются. Чтобы этого не происходило, важно знать о своих правах и заблаговременно ознакомиться с видами, порядком и условиями предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Один из способов – связаться со страховой медицинской организацией (далее - СМО) и получить консультацию специалиста.

На вопросы о правах застрахованных в системе ОМС отвечают эксперты ООО ВТБ МС.

Какая медицинская помощь гарантирована по полису ОМС?

Ежегодно Правительство РФ утверждает базовую программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. Перечень медицинских услуг по ОМС насчитывает свыше 3,5 тысяч позиций. В ней есть всё: от вызова скорой помощи и приема врачей-специалистов до проведения МРТ, ЭКО и операций с применением высоких медицинских технологий, обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ.

Базовая программа является составной частью территориальной программы. В … (области/республике/крае), как и в любом субъекте России, есть государственная программа, которая утверждается ежегодно правительством региона на основе аналогичной федеральной программы и в которой прописано, какую медицинскую помощь и в какие сроки должны оказывать бесплатно гражданам.

Путешествуя по России, обязательно берите с собой полис ОМС. С ним вы всегда сможете обратиться в поликлинику и бесплатно получить помощь врача. Без полиса оказывается только экстренная помощь!

На какую медицинскую помощь можно рассчитывать, если нет регистрации?

Экстренную медицинскую помощь вам обязаны оказать в любом регионе России, независимо от наличия полиса ОМС или регистрации. А вот амбулаторную помощь, возможно получить только прикрепившись к данной медицинской организации по месту пребывания: предоставьте полис ОМС и напишете заявление на имя руководителя поликлиники с просьбой прикрепить вас для обслуживания. При этом наличие регистрации значения не имеет. Не все знают, что медицинские услуги по ОМС оказывают не только государственные медицинские организации, но и частные, аккредитованные в системе ОМС, клиники.

Что делать, если при получении медицинской помощи вы столкнулись с требованием оплатить услуги, которые должны предоставляться бесплатно по ОМС, вам неверно поставили диагноз или несвоевременно оказали помощь?

Во всех подобных случаях защитником интересов граждан выступает СМО, в которой застрахован гражданин. Именно она занимается контролем объемов, сроков и качества медпомощи, оказанной своим застрахованным, эффективностью проведения профилактических мероприятий, выступает гарантом получения бесплатных медицинских услуг по ОМС.

В тех случаях, когда предлагают платные услуги, убедитесь, что данная услуга не входит в программу ОМС и может быть оказана только на платной основе. Для этого, прежде, чем оплачивать медицинские услуги, обратитесь за разъяснениями в свою страховую компанию.

Обязан ли врач поликлиники после приема выдать мне рецепт на бесплатные лекарства?

Бесплатное обеспечение лекарственными препаратами осуществляется в рамках программы государственных гарантий при оказании гражданам медицинской помощи по полисам ОМС только в условиях стационара, в том числе дневного, препаратами, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств") и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.

Обеспечение лекарственными препаратами льготных категорий граждан в амбулаторных условиях проводится не из средств ОМС.

В случае, если вы все же приобрели лекарственные средства, находясь на лечении в стационаре, не выбрасывайте чеки - они понадобятся для компенсации понесенных вами затрат.

Поможет ли страховая компания решить конфликт между пациентом и медучреждением?

СМО вправе решать вопросы, связанные с объемом, качеством и условиями предоставления медицинских услуг по ОМС. Если вам не были оказаны какие-либо услуги, либо они были ненадлежащего качества, обязательно обратитесь в свою страховую компанию. Кроме того, с 2018 года в медицинских организациях страны можно получить консультацию страхового представителя – сотрудника страховой медицинской организации, осуществляющего деятельность непосредственно в медицинской организации. Если же вопрос не имеет отношения к ОМС, например, выписка рецептов на льготные лекарства, зубопротезирование, оплата больничных и др., специалисты страховой компании подскажут, в какую организацию вам лучше обратиться.

Качество решения подобных вопросов зависит от страховщика, поэтому нужно подходить к его выбору осознанно и ответственно.

Напоминаем, что каждый гражданин вправе один раз в год поменять страховую медицинскую организацию. Подать заявление о получении полиса можно не только лично или через представителя в выбранную страховую медицинскую организацию, но и через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

Узнать полный перечень документов для оформления полиса ОМС, получить дополнительную информацию по вопросам ОМС можно обратившись к специалистам ВТБ Медицинское страхование по бесплатному телефону горячей линии 8-800-100-800-5.

Материал подготовлен страховой медицинской организацией ООО ВТБ МС